Berkas dan dokumen Calon Kepala sekolah

Persyaratan Administrasi
Seleksi Piloting Program Penyiapan Calon Kepala Sekolah
(berdasarkan Pasal 2 ayat 2 Permendiknas No. 28 Tahun 2010)

·      beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
·      memiliki kualifikasi akademik paling rendah sarjana (S1) atau diploma empat (D-IV) kependidikan atau nonkependidikan perguruan tinggi yang terakreditasi;
·      berusia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) tahun pada waktu pengangkatan pertama sebagai kepala sekolah/madrasah; atau setinggi-tingginya 54 tahun pada saat mengajukan lamaran.
·      sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat keterangan dari dokter Pemerintah;
·      tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan yang berlaku; (SKCK dari Kepolisian Resort)
·      memiliki sertifikat pendidik;
·      pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun menurut jenis dan jenjang sekolah/madrasah masing-masing, kecuali di taman kanak-kanak/raudhatul athfal/taman kanak-kanak luar biasa (TK/RA/TKLB) memiliki pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun di TK/RA/TKLB;
·      memiliki golongan ruang serendah-rendahnya III/c bagi guru pegawai negeri sipil (PNS) dan bagi guru bukan PNS disetarakan dengan kepangkatan yang dikeluarkan oleh yayasan atau lembaga yang berwenang dibuktikan dengan SK inpasing;
·      memperoleh nilai amat baik untuk unsur kesetiaan dan nilai baik untuk unsur penilaian lainnya sebagai guru dalam daftar penilaian prestasi pegawai (DP3) bagi PNS atau penilaian yang sejenis DP3 bagi bukan PNS dalam 2 (dua) tahun terakhir; dan
·      Pernah menjabat sebagai Wakil Kepala Sekolah minimal 2 tahun
·      memperoleh nilai baik untuk penilaian kinerja sebagai guru dalam 2 (dua) tahun terakhir.


Persyaratan administrasi di atas didukung dengan dokumen administrasi sebagai berikut:

1.        Daftar Riwayat Hidup.
2.        Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 6 lembar. Latar belakang warna merah, pria berdasi dan wanita memakai blasér.
3.        a.  Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi.
b.  Fotocopy SK GTY (SK Guru Tetap Yayasan) yang telah dilegalisasi.
4.        Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi.
5.        Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
6.        Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
7.        Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
8.        Fotocopy KTP.
9.        Fotocopy Penilaian Kinerja Guru dua tahun terakhir (Diganti dengan Nilai DP3 untuk kesetiaan Amat baik dan kesetiaan dan nilai baik untuk unsur penilaian lainnya sebagai guru dalam daftar penilaian prestasi pegawai (DP3) bagi PNS atau penilaian yang sejenis DP3 bagi bukan PNS dalam 2 (dua) tahun terakhir; .
10.     Fotocopy DP3 dua tahun terakhir
11.     Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah/madrasah.
12.     Surat Keterangan sehat dari dokter Rumah Sakit pemerintah.
13.     Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
14.    Fotocopy SK Wakil Kepala Sekolah
15.    Masing-masing kelengkapan tersebut  rangkap tiga serta dimasukkan kedalam map sesuai dengan jenjang (TK map warna biru, SD map warna merah, SMP map warna hijau, dan SMA/SMK map warna kuning)




PETUNJUK :

1.  Surat lamaran terpisah dari kelengkapan lamaran
2.  Kelengkapan lamaran dijilid dengan menggunakan cover sebagaimana contoh kecuali syarat no.9 dan 10.
3.  Urutan dalam penjilidan adalah:
a.  Cover
b.  Identitas calon kepala sekolah
c.   Kelengkapan lainnya
4.  a. Format Rekomendasi kepala sekolah maupun pengawas sekolah dikirimkan ke sekolah-sekolah bersamaan dengan pengumuman penerimaan calon kepala sekolah dari kepala dinas.
b.  Selanjutnya guru yang berminat menyerahkan kedua rekomendasi tersebut masing-masing kepada kepala sekolah dan pengawas sekolah.
c.   Pengawas dan kepala sekolah menyerahkan kembali rekomendasi tersebut kepada guru yang bersangkutan dalam keadaan tertutup dan disegel.
d.  Format rekomendasi yang masih dalam keadaan tertutup dan disegel diserahkan kepada panitia seleksi administrasi untuk dihimpun dan dibawa pada seleksi akademik.
e.  Format rekomendasi akan dibuka dan dinilai saat seleksi akademik.
5.  Panitia seleksi administrasi memberikan instrumen AKPK kepada setiap guru saat yang bersangkutan menyerahkan surat lamaran dan kelengkapannya serta rekomendasi kepala sekolah dan pengawas sekolah yang telah diisi dalam keadaan tertutup dan disegel. Instrumen AKPK diisi oleh calon kepala sekolah dan diserahkan oleh mereka yang dinyatakan lulus seleksi administrasi pada saat seleksi akademik. Instrumen AKPK terlampir












Lampiran 1.  



DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN
CALON KEPALA SEKOLAH/MADRASAH




N a m a              : Drs. WAHIDIN
NIP                    : 196812312007011565
Jabatan             : WAKIL KEPALA BIDANG KESISWAAN
Unit Kerja         : SMK NEGERI 1 KLUET SELATAN

 





                                                                                                                             





PEMERINTAH PROVINSI ACEH .
DINAS PENDIDIKAN
TAHUN 2017.

 


Lampiran 2. Format Identitas Peserta

                                                                                           


INDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
1.    Nomor Peserta                                     : ...........................................................................
2.    Nama                                                    : HARIYA HALDIN,S.Pd
3.    NUPTK                                                : 9459763664200022
4.    NIP                                                      : 198501272009041003
5.    Pangkat/Golongan                              :  Penata ( III / c ).
 6.   Masa Kerja sebagai Guru                   : 08 Tahun 00 Bulan
7.Jenis Kelamin                                    : Laki - laki
8.    Tempat, tgl lahir                                    :  Medan, 27 Januari 1985
9.    Pendidikan Terakhir/Program Studi     :  S1.Pendidikan Jasmani Dan Kesehatan Sekolah
10.  Jenis/Jenj.Pend.Tempat Tugas           :  SMA
                                                                
11.  Tugas Tambahan                                 : Wakil Kepala Bidang Kesiswaan
12.  Sekolah Tempat tugas                           
a.    Nama Sekolah                               : SMA NEGERI KOTA BAHAGIA
b.    Alamat Sekolah                              : Jln. Panglima Gadeng – Bukit Gadeng
c.    Kecamatan                                     : Kota Bahagia
d.    Kabupaten/Kota                              : Aceh Selatan.               :
e.    Provinsi                                           : Aceh
f.     Nomor Telepon Sekolah                :
g.    Nomor Statistik Sekolah                :  301060722001
                                                                          
 Bukit Gadeng, 05 Mei 2017.
        Mengetahui Kepala Sekolah,                                                            Pelamar,
                    



              ( Sulaiman, S.Pd )                                                             ( Hariya Haldin,S.Pd )
       NIP. 196302121988031005                                                NIP. 198501272009041003


Ket. *) Coret yang tidak perlu

Lampiran 3. Surat Lamaran


Yth. Kepala Dinas Pendidikan Aceh
melalui Kepala Bidang GTK.
Dinas Pendidikan Aceh
Di
Banda Aceh


Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

            Nama                                      : Hariya Haldin, S.Pd
            NIP                                          : 198501272009041003
            Unit kerja                                 : SMA Negeri Kota Bahagia
            Guru Matapelajaran/Kelas*)   : Guru PJOK
Tempat/Tgl lahir                      : Medan, 27 Januari 1985.
Alamat Rumah                        : Kedai Runding, Kec. Kluet Selatan Kab. Aceh Selatan
Alamat Kantor                         : Panglima Gadeng Kec. Kota Bahagia Aceh Selatan
No. telp kantor                                    :---
No. telp rumah                        : --
No. HP                                                : 085276705333

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Kepala Sekolah/ Madrasah. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat  ini saya lampirkan  dokumen persyaratan sebagai berikut:

1.      Daftar Riwayat Hidup.
Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. Latar belakang warna merah, pria berdasi dan wanita memakai blasér.
2.      a.   Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi.
b.   Fotocopy SK GTY (SK Guru Tetap Yayasan) yang telah dilegalisasi
3.      Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi.
5.      Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
6.      Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
7.      Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
8.      Fotocopy KTP.
9.      Fotocopy Penilaian Kinerja dua tahun terakhir.
10.   Fotocopy DP3 dua tahun terakhir
11.   Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah/madrasah.
12.   Surat Keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah.
13.   Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).


Pas Foto
3x4
 
 

            Bukit Gadeng, 05 Mei 2017
                                                                                    Pelamar



                                                                                   
( Hariya Haldin, S.Pd)
                                                                                    NIP. 198501272009041003
*) Coret yg tidak perlu


Lampiran 4. Daftar Riwayat Hidup


DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A.   Data Pribadi
1.      Nama Lengkap                    : Hariya Haldin,S.Pd
2.      NIP                                       : 198501272009041003
3.      Jabatan                                : Wakil Kesiswaan
4.      Pangkat dan Golongan        : Penata / III/
6.      Tempat, Tanggal Lahir         : Medan, 27 januari 19850127.
7.      Alamat Rumah                     : Kedai Runding Kec. Kluet Selatan Aceh Selatan.
8.      Nomor Telpon Rumah         : -
9.      Nomor HP Pribadi               : 085276705333
10.    Email                                    : hariya_rantau@ymail.com
11.    Instansi
a.      Nama                          : SMA NEGERI KOTA BAHAGIA
b.      Alamat                         :
§  Jalan                     : Panglima Gadeng Kec. Kota Bahagia
§  Kab/Kota               : Aceh Selatan.
§  Provinsi                 : Aceh.
c.      Telpon                         : --
d.      Faximile                      : -
e.      Email                           : sma.kotabahagia2gmail.com
f.       Website                       : -

B.     Pendidikan
Jenjang
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi
Jurusan
Tahun Lulus
SD
Al-washliyah Medan
-
1997
SMP
Al – washliyah Psr V Medan
-
2000
SMA
Amir Hamzah Medan
IPA
2003
S I
UNIMED.
Pend. Jasmani Sekolah
2008





C.     Pelatihan
No.
Nama Pelatihan
Penyelenggara
Tahun

1
2

3





4


Prajabatan
Pelatihan K13 Penjaskes

Pelatihan KMD Pramuka Nasional





Pelatihan Teknologi Komunikasi dan infomasi pendidikan

Pemda Aceh Selatan
Dinas Pend. Aceh Selatan
Kementrian Pendidikan Dan kebudayaan Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah Direktorat Pembinaan SMA
Dinas Pendidikan Aceh

2010
2013

2014





2014



D.     Keterampilan

No.
Jenis Keterampilan

1

Komputer Dan laptop



E.      Pengalaman

1.      Jabatan*)
No.
Pengalaman
Tahun

1
2
3
4


Wali Kelas
Pembina Pramuka
Pembina Osis
Wakil Kesiswaan

2013
2014
2014
2016


2.      Non Jabatan **)
No.
Pengalaman
Tahun

1

Sekretaris MGMP Penjas Kab. Aceh selatan



2015


Bukit Gadeng : 05 Mei 2017




Hariya haldin,S.Pd
NIP. 198501272009041003

*)   Diisi  pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah, misal : wali kelas, wakil kepala sekolah, wakil kepala sekolah urusan, kepala perpustakaan, kepala lab, dsb.
**)  Diisi  pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas sekolah, misal: pengurus MGMP, pengurus PGRI dsb.



Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah


Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon kepala sekolah/madrasah diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah/madrasah dan pengawas sekolah/madrasah diminta memberikan rekomendasi profesional tentang penguasaan standar kompetensi kepala sekolah/madrasah dengan merujuk pada Permendiknas No.13 Th 2007 tentang Standar Kompetensi Kepala Sekolah/Madrasah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.





















Lampiran 5.


Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah


Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama                          : Sulaiman, S.Pd.
NIP                              : 196302121988031005
Jabatan                       : Kepala Sekolah
Unit Kerja                    : SMA Negeri 1 Kota Bahagia
Alamat                         : Dusun Skep keude bakongan Kec. Bakongan Aceh Selatan.

Memberikan rekomendasi kepada:
Nama                          :  Hariya Haldin, S.Pd
NIP                              : 198501272009041003
Jabatan                       : Guru
Unit Kerja                    : SMA Negeri Kota Bahagia
Alamat                         : Kedai Runding Kec. Kluet Selatan Aceh Selatan

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?
.……………………………...
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi
 1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

VT
 
 

         Kurang Memuaskan                  Memuaskan                Sangat memuaskan


Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar  yang mendukung penilaian Saudara:



2. KOMPETENSI MANAJERIAL


V
 
 

         Kurang Memuaskan                  Memuaskan             Sangat memuaskan


Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:




3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN
 


VT
 
         Kurang Memuaskan                  Memuaskan             Sangat memuaskan


Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:







 4. KOMPETENSI SUPERVISI

 


V
 
         Kurang Memuaskan                  Memuaskan             Sangat memuaskan


Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara:








5. KOMPETENSI SOSIAL


V
 
 

         Kurang Memuaskan                  Memuaskan             Sangat memuaskan


Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara:





PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

V
 
 

       Kurang Memuaskan                    Memuaskan             Sangat memuaskan


dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala sekolah.

                                                                                                        
Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
                                                                                               
Bukit Gadeng ,05 Mei 2017
Kepala Sekolah SMA Negeri Kota Bahagia

                                                                       

Sulaiman, S.Pd.




































Lampiran 7. Format Cek Kelengkapan Administratif Calon Kepala Sekolah/Madrasah

FORMAT CEK KELENGKAPAN ADMINISTRATIF



Pas Foto
3x4
 
(Diisi oleh panitia seleksi)

NAMA PESERTA:
Berilah tanda cek () dalam kotak yang sesuai
ADA
TIDAK ADA
1.
Daftar Riwayat Hidup


2.
Pas foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm = 4 buah 


3.
Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisasi


4.
Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisasi.



5.
Fotocopy SK Pangkat dan golongan/ruang terakhir.


6.
Fotocopy Ijazah Pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.



7.
Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.


8.
Fotocopy bukti memiliki NUPTK.


9.
 Fotocopy KTP.


10.
 Fotocopy Penilaian Kinerja 2 th terakhir


11.
Surat keterangan pengalaman mengajar dari Kepala Sekolah/Madrasah


12.
Surat Keterangan Sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah.


13.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).


14.
Fotokopi DP3 2 tahun terakhir.




Lampiran 8. Rekapitulasi Persyaratan Administratif Calon Kepala Sekolah/Madrasah
REKAPITULASI PERSYARATAN ADMINISTRATIF  CALON KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
(Diisi oleh panitia seleksi dengan memberi tanda ü)
Kab/Kota: …………………………………………                                                                                                                                    Tahun : ……………
NO
NAMA
UNIT KERJA
KELENGKAPAN
Foto 4X6 6LB
FC SK      CPNS
FC SK PNS
Fotokopi SK PAGOL terakhir
Fotokopi ijazah terakhir
Fotokopi
sertfikat Pendidik legalisir
Fotokopi SK NUPTK legalisir
FC KTP
Surat Keterangan Sehat
Fotokopi DP-3 2 thn terakhir
Surat keterangan pengalaman  dari KS
SKCK
DRH
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
1















2















3















4















5















6















7















8















9















10















11















12















13















14















15















16















17















18















19















20















                                                                                                                                                                                                Panitia
                                                                                                                                                                                                .............................

Lampiran 9. Rekap Kesesuaian Syarat Administratif Calon Kepala Sekolah/Madrasah
( Diisi oleh panitia seleksi)

Kab/Kota: …………………………………………                                                                                                                        Tahun : ……
NO
NAMA
UNIT KERJA
KELENGKAPAN
IJAZAH
USIA
PENG. MENGAJAR
KEPANGKATAN
NUPTK
SERTIFIKAT PENDIDIK
KETERANGAN**)
BERKAS
STATUS*)
BERKAS
STATUS*)
BERKAS
STATUS*)
BERKAS
STATUS*)
BERKAS
STATUS*)
BERKAS
STATUS*)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1















2















3















4















5















6















7















8















9















10















11















12































*)    Diisi dengan “sesuai”  atau tidak sesuai”
**)   Diisi dengan memenuhi syarat atau tidak memenuhi syarat





....................................













Panitia
















































.................................




Lampiran 10. Hasil Penilaian Akademik Individual Calon Kepala Sekolah

HASIL PENILAIAN AKADEMIK
No Test             : ………………………………………………………………………………………………….
Nama                : ………………………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah     : ………………………………………………………………………………………………….
NUPTK             : ………………………………………………………………………………………………….

Berilah tanda cek ( √ ) dalam kotak yang tersedia :
Kurang memuaskan         Memuaskan        Sangat memuaskan
 

1.   Penilaian Kinerja
2.   Rekomendasi dari Kepala S/M
3.   Rekomendasi dari Pengawas S/M
4.   Makalah Kepemimpinan
5.   Penilaian Potensi Kepemimpinan
Berdasarkan hasil penilaian di atas : (berilah tanda √ )
              Anda dinilai memenuhi kriteria dalam seleksi program penyiapan kepala sekolah.
              Anda dinilai belum memenuhi kriteria dalam seleksi program penyiapan kepala sekolah.
Maka anda,
Diundang / tidak diundang *) untuk mengikuti diklat calon kepala sekolah         

                                                                                                            ……………,…………………..
Penanggung Jawab LP3CKS    




                                                                                    …………………………………
                                                                                    NIP. ……………………………

Keterangan :  *) coret yang tidak perl


Lampiran 11. Format Rekapitulasi Persyaratan Akademik Kab./Kota
REKAPITULASI PERSYARATAN AKADEMIK KAB./KOTA .................
(Diisi  oleh Panitia Seleksi)
No
NO. TEST
Nama
Asal Sekolah/
Madrasah
NIP
Penilaian Kinerja
Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah
Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah
Makalah Kepemimpinan
PPK
Nilai Akhir

1











2











3











4











5











6











7











8











9











10











11











12











13











14











15











...



















Kepala LP3CKS,





















...............................................









NIP. ...........................................



                                               


0 Komentar