Persyaratan Administrasi
Seleksi Piloting Program Penyiapan Calon Kepala Sekolah
(berdasarkan Pasal 2 ayat 2 Permendiknas No. 28 Tahun 2010)
·
beriman dan bertaqwa
kepada Tuhan Yang Maha Esa;
·
memiliki kualifikasi
akademik paling rendah sarjana (S1) atau diploma empat (D-IV) kependidikan atau
nonkependidikan perguruan tinggi yang terakreditasi;
·
berusia
setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) tahun pada waktu pengangkatan pertama
sebagai kepala sekolah/madrasah; atau
setinggi-tingginya 54 tahun pada saat mengajukan lamaran.
·
sehat jasmani dan
rohani berdasarkan surat keterangan dari dokter Pemerintah;
·
tidak pernah dikenakan
hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
(SKCK dari Kepolisian Resort)
·
memiliki sertifikat
pendidik;
·
pengalaman mengajar
sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun menurut jenis dan jenjang sekolah/madrasah
masing-masing, kecuali di taman kanak-kanak/raudhatul athfal/taman kanak-kanak
luar biasa (TK/RA/TKLB) memiliki pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 3
(tiga) tahun di TK/RA/TKLB;
·
memiliki golongan
ruang serendah-rendahnya III/c bagi guru pegawai negeri sipil (PNS) dan bagi
guru bukan PNS disetarakan dengan kepangkatan yang dikeluarkan oleh yayasan
atau lembaga yang berwenang dibuktikan dengan SK inpasing;
·
memperoleh nilai amat
baik untuk unsur kesetiaan dan nilai baik untuk unsur penilaian lainnya sebagai
guru dalam daftar penilaian prestasi pegawai (DP3) bagi PNS atau penilaian yang
sejenis DP3 bagi bukan PNS dalam 2 (dua) tahun terakhir; dan
·
Pernah menjabat sebagai
Wakil Kepala Sekolah minimal 2 tahun
Persyaratan
administrasi di atas didukung dengan dokumen administrasi sebagai berikut:
1.
Daftar Riwayat Hidup.
2.
Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 6 lembar. Latar belakang warna merah, pria
berdasi dan wanita memakai blasér.
3.
a.
Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi.
b. Fotocopy
SK GTY (SK Guru Tetap Yayasan) yang telah dilegalisasi.
4.
Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah
dilegalisasi.
5.
Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi
yang telah dilegalisasi.
6.
Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah
dilegalisasi.
7.
Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
8.
Fotocopy KTP.
9.
Fotocopy Penilaian Kinerja Guru dua
tahun terakhir (Diganti dengan Nilai DP3 untuk kesetiaan Amat baik dan kesetiaan dan nilai baik untuk unsur penilaian
lainnya sebagai guru dalam daftar penilaian prestasi pegawai (DP3) bagi PNS
atau penilaian yang sejenis DP3 bagi bukan PNS dalam 2 (dua) tahun terakhir;
.
10.
Fotocopy DP3 dua tahun terakhir
11.
Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar
dari kepala sekolah/madrasah.
12.
Surat Keterangan sehat dari dokter Rumah Sakit
pemerintah.
13.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
14.
Fotocopy SK Wakil Kepala Sekolah
15.
Masing-masing kelengkapan tersebut rangkap tiga serta dimasukkan kedalam map
sesuai dengan jenjang (TK map warna biru, SD map warna merah, SMP map warna
hijau, dan SMA/SMK map warna kuning)
PETUNJUK :
1. Surat lamaran terpisah dari kelengkapan lamaran
2. Kelengkapan lamaran dijilid dengan menggunakan cover
sebagaimana contoh kecuali syarat no.9 dan 10.
3. Urutan dalam penjilidan adalah:
a. Cover
b. Identitas calon kepala sekolah
c. Kelengkapan lainnya
4. a. Format Rekomendasi kepala sekolah maupun pengawas
sekolah dikirimkan ke sekolah-sekolah bersamaan dengan pengumuman penerimaan
calon kepala sekolah dari kepala dinas.
b. Selanjutnya guru yang berminat menyerahkan kedua
rekomendasi tersebut masing-masing kepada kepala sekolah dan pengawas sekolah.
c. Pengawas dan kepala sekolah menyerahkan kembali
rekomendasi tersebut kepada guru yang bersangkutan dalam keadaan tertutup dan
disegel.
d. Format rekomendasi yang masih dalam keadaan tertutup dan
disegel diserahkan kepada panitia seleksi administrasi untuk
dihimpun dan dibawa pada seleksi akademik.
e. Format rekomendasi akan dibuka dan dinilai saat seleksi
akademik.
5. Panitia seleksi administrasi memberikan instrumen
AKPK kepada setiap guru saat yang bersangkutan menyerahkan surat
lamaran dan kelengkapannya serta rekomendasi kepala sekolah dan pengawas sekolah
yang
telah diisi dalam keadaan tertutup dan disegel. Instrumen AKPK diisi
oleh calon kepala sekolah dan diserahkan oleh mereka yang dinyatakan lulus seleksi
administrasi pada saat seleksi akademik. Instrumen AKPK terlampir
Lampiran 1.
DOKUMEN
KELENGKAPAN LAMARAN
CALON KEPALA
SEKOLAH/MADRASAH
N a m a : Drs. WAHIDIN
NIP : 196812312007011565
Jabatan : WAKIL KEPALA BIDANG KESISWAAN
Unit Kerja : SMK NEGERI 1 KLUET SELATAN
 |
PEMERINTAH
PROVINSI ACEH .
DINAS
PENDIDIKAN
TAHUN
2017.
Lampiran 2. Format Identitas Peserta
INDENTITAS BAKAL CALON KEPALA
SEKOLAH/MADRASAH
1.
Nomor Peserta :
...........................................................................
2.
Nama :
HARIYA HALDIN,S.Pd
3. NUPTK : 9459763664200022
4.
NIP
: 198501272009041003
5.
Pangkat/Golongan : Penata ( III / c ).
6.
Masa Kerja sebagai Guru : 08 Tahun 00 Bulan
7.Jenis
Kelamin : Laki - laki
8.
Tempat, tgl lahir :
Medan, 27 Januari 1985
9.
Pendidikan Terakhir/Program Studi : S1.Pendidikan Jasmani Dan Kesehatan Sekolah
10. Jenis/Jenj.Pend.Tempat
Tugas : SMA
11. Tugas
Tambahan :
Wakil Kepala Bidang Kesiswaan
12. Sekolah
Tempat tugas
a.
Nama Sekolah :
SMA NEGERI KOTA BAHAGIA
b.
Alamat Sekolah : Jln. Panglima Gadeng – Bukit Gadeng
c.
Kecamatan :
Kota Bahagia
d.
Kabupaten/Kota : Aceh Selatan. :
e.
Provinsi : Aceh
f.
Nomor Telepon Sekolah
:
g.
Nomor Statistik Sekolah :
301060722001
|
Bukit Gadeng, 05 Mei
2017.
Mengetahui Kepala Sekolah, Pelamar,
( Sulaiman, S.Pd ) ( Hariya
Haldin,S.Pd )
NIP. 196302121988031005
NIP. 198501272009041003
Lampiran 3. Surat Lamaran
Yth. Kepala Dinas
Pendidikan Aceh
melalui Kepala Bidang GTK.
Dinas Pendidikan Aceh
Di
Banda Aceh
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : Hariya Haldin, S.Pd
NIP : 198501272009041003
Unit kerja : SMA Negeri Kota Bahagia
Guru Matapelajaran/Kelas*) :
Guru PJOK
Tempat/Tgl
lahir : Medan, 27 Januari 1985.
Alamat
Rumah : Kedai
Runding, Kec. Kluet Selatan Kab. Aceh Selatan
Alamat
Kantor : Panglima Gadeng Kec. Kota Bahagia
Aceh Selatan
No.
telp kantor :---
No.
telp rumah : --
No.
HP : 085276705333
Mengajukan
permohonan mengikuti Program
Rekrutmen Calon Kepala Sekolah/
Madrasah. Sebagai bahan pertimbangan, bersama
surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut:
1.
Daftar Riwayat Hidup.
Pas
foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. Latar
belakang warna merah, pria berdasi dan wanita memakai blasér.
2.
a. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS
yang telah dilegalisasi.
b. Fotocopy
SK GTY (SK Guru Tetap Yayasan) yang telah dilegalisasi
3.
Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah
dilegalisasi.
5. Fotocopy
ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
6.
Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah
dilegalisasi.
7.
Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
8.
Fotocopy KTP.
9.
Fotocopy Penilaian Kinerja dua tahun
terakhir.
10.
Fotocopy DP3 dua tahun terakhir
11.
Surat keterangan melaksanakan tugas
mengajar dari kepala sekolah/madrasah.
12.
Surat Keterangan sehat dari dokter
rumah sakit pemerintah.
13.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK).
|
Bukit Gadeng, 05
Mei 2017
Pelamar
( Hariya Haldin, S.Pd)
NIP.
198501272009041003
*) Coret yg tidak perlu
Lampiran 4. Daftar
Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : Hariya
Haldin,S.Pd
2. NIP : 198501272009041003
3. Jabatan : Wakil Kesiswaan
4. Pangkat dan Golongan : Penata / III/
6. Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 27 januari 19850127.
7. Alamat Rumah : Kedai Runding Kec. Kluet Selatan Aceh
Selatan.
8. Nomor Telpon Rumah : -
9. Nomor HP Pribadi : 085276705333
10. Email : hariya_rantau@ymail.com
11. Instansi
a. Nama : SMA NEGERI KOTA BAHAGIA
b. Alamat :
§ Jalan :
Panglima Gadeng Kec. Kota Bahagia
§ Kab/Kota :
Aceh Selatan.
§ Provinsi :
Aceh.
c. Telpon : --
d. Faximile : -
e. Email : sma.kotabahagia2gmail.com
f. Website : -
B. Pendidikan
Jenjang
|
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi
|
Jurusan
|
Tahun Lulus
|
SD
|
Al-washliyah
Medan
|
-
|
1997
|
SMP
|
Al
– washliyah Psr V Medan
|
-
|
2000
|
SMA
|
Amir
Hamzah Medan
|
IPA
|
2003
|
S I
|
UNIMED.
|
Pend.
Jasmani Sekolah
|
2008
|
C. Pelatihan
No.
|
Nama Pelatihan
|
Penyelenggara
|
Tahun
|
1
2
3
4
|
Prajabatan
Pelatihan K13 Penjaskes
Pelatihan KMD Pramuka Nasional
Pelatihan Teknologi Komunikasi dan
infomasi pendidikan
|
Pemda Aceh Selatan
Dinas Pend. Aceh Selatan
Kementrian Pendidikan Dan kebudayaan
Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah Direktorat Pembinaan SMA
Dinas Pendidikan Aceh
|
2010
2013
2014
2014
|
D. Keterampilan
No.
|
Jenis
Keterampilan
|
1
|
Komputer
Dan laptop
|
E. Pengalaman
1. Jabatan*)
No.
|
Pengalaman
|
Tahun
|
1
2
3
4
|
Wali Kelas
Pembina Pramuka
Pembina Osis
Wakil Kesiswaan
|
2013
2014
2014
2016
|
2. Non
Jabatan **)
No.
|
Pengalaman
|
Tahun
|
1
|
Sekretaris MGMP
Penjas Kab. Aceh selatan
|
2015
|
Bukit Gadeng : 05
Mei 2017
Hariya haldin,S.Pd
NIP. 198501272009041003
*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan
ketika bertugas di sekolah, misal : wali kelas, wakil kepala sekolah, wakil
kepala sekolah urusan, kepala perpustakaan, kepala lab, dsb.
**) Diisi pengalaman
tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas sekolah, misal:
pengurus MGMP, pengurus PGRI dsb.
Lampiran 5. Format
Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah
Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti
program rekrutmen calon kepala sekolah/madrasah diminta untuk melampirkan 2
(dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.
Kepala sekolah/madrasah dan pengawas
sekolah/madrasah diminta memberikan rekomendasi profesional tentang penguasaan
standar kompetensi kepala sekolah/madrasah dengan merujuk pada Permendiknas
No.13 Th 2007 tentang Standar Kompetensi Kepala Sekolah/Madrasah.
Rekomendasi
diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.
Lampiran 5.
Rekomendasi Kepala
Sekolah/Madrasah
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Sulaiman, S.Pd.
NIP : 196302121988031005
Jabatan :
Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Kota Bahagia
Alamat : Dusun Skep keude bakongan Kec. Bakongan
Aceh Selatan.
Memberikan rekomendasi kepada:
Nama : Hariya Haldin, S.Pd
NIP : 198501272009041003
Jabatan :
Guru
Unit Kerja : SMA Negeri Kota Bahagia
Alamat : Kedai Runding Kec. Kluet Selatan Aceh
Selatan
Berapa lama Saudara mengenal pelamar?
.……………………………...
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada
setiap kompetensi
1. KOMPETENSI
KEPRIBADIAN
|
|||||
 |
 |
||||
Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat
memuaskan
Tuliskan hasil pengamatan Saudara
perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang
mendukung penilaian Saudara:
2. KOMPETENSI MANAJERIAL
|
|||||
|
 |
||||
Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan
Tuliskan hasil pengamatan Saudara
perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:
3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN
|
|
Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan
Tuliskan hasil pengamatan Saudara
perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI
 |
|
Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan
Tuliskan hasil pengamatan Saudara
perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara:
5. KOMPETENSI SOSIAL
|
|||||
|
 |
||||
Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan
Tuliskan hasil pengamatan Saudara
perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara:
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang
pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap berkontribusi pada
peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI
Berdasarkan Penilaian Profesional saya,
pelamar telah menunjukan hasil yang
|
|||||
 |
|||||
|
|||||
Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan
dalam hal pengembangan kompetensi untuk
melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala sekolah.
Demikian rekomendasi ini saya buat
dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Bukit
Gadeng ,05 Mei 2017
Kepala
Sekolah SMA Negeri Kota Bahagia
Sulaiman, S.Pd.
Lampiran 7. Format Cek Kelengkapan
Administratif Calon Kepala Sekolah/Madrasah
FORMAT CEK KELENGKAPAN ADMINISTRATIF
|
(Diisi
oleh panitia seleksi)
NAMA PESERTA:
Berilah tanda cek (√)
dalam kotak yang sesuai
ADA
|
TIDAK ADA
|
||||
1.
|
Daftar Riwayat Hidup
|
||||
2.
|
Pas foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm = 4 buah
|
||||
3.
|
Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisasi
|
||||
4.
|
Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisasi.
|
||||
5.
|
Fotocopy SK Pangkat dan golongan/ruang terakhir.
|
||||
6.
|
Fotocopy Ijazah Pendidikan tertinggi yang telah
dilegalisasi.
|
||||
7.
|
Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah
dilegalisasi.
|
||||
8.
|
Fotocopy bukti memiliki NUPTK.
|
||||
9.
|
Fotocopy KTP.
|
||||
10.
|
Fotocopy
Penilaian Kinerja 2 th terakhir
|
||||
11.
|
Surat keterangan pengalaman mengajar dari Kepala
Sekolah/Madrasah
|
||||
12.
|
Surat Keterangan Sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah.
|
||||
13.
|
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
|
||||
14.
|
Fotokopi DP3 2 tahun terakhir.
|
||||
REKAPITULASI
PERSYARATAN ADMINISTRATIF CALON KEPALA
SEKOLAH/MADRASAH
(Diisi oleh
panitia seleksi dengan memberi tanda ü)
Kab/Kota: ………………………………………… Tahun : ……………
NO
|
NAMA
|
UNIT KERJA
|
KELENGKAPAN
|
||||||||||||
Foto 4X6 6LB
|
FC SK CPNS
|
FC SK PNS
|
Fotokopi SK PAGOL
terakhir
|
Fotokopi ijazah
terakhir
|
Fotokopi
sertfikat Pendidik
legalisir
|
Fotokopi SK NUPTK
legalisir
|
FC KTP
|
Surat Keterangan
Sehat
|
Fotokopi DP-3 2 thn
terakhir
|
Surat keterangan
pengalaman dari KS
|
SKCK
|
DRH
|
|||
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
|||
1
|
|||||||||||||||
2
|
|||||||||||||||
3
|
|||||||||||||||
4
|
|||||||||||||||
5
|
|||||||||||||||
6
|
|||||||||||||||
7
|
|||||||||||||||
8
|
|||||||||||||||
9
|
|||||||||||||||
10
|
|||||||||||||||
11
|
|||||||||||||||
12
|
|||||||||||||||
13
|
|||||||||||||||
14
|
|||||||||||||||
15
|
|||||||||||||||
16
|
|||||||||||||||
17
|
|||||||||||||||
18
|
|||||||||||||||
19
|
|||||||||||||||
20
|
|||||||||||||||
Panitia
.............................
( Diisi oleh panitia seleksi)
Kab/Kota:
…………………………………………
Tahun : ……
NO
|
NAMA
|
UNIT KERJA
|
KELENGKAPAN
|
||||||||||||
IJAZAH
|
USIA
|
PENG.
MENGAJAR
|
KEPANGKATAN
|
NUPTK
|
SERTIFIKAT PENDIDIK
|
KETERANGAN**)
|
|||||||||
BERKAS
|
STATUS*)
|
BERKAS
|
STATUS*)
|
BERKAS
|
STATUS*)
|
BERKAS
|
STATUS*)
|
BERKAS
|
STATUS*)
|
BERKAS
|
STATUS*)
|
||||
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
||||||||||
1
|
|||||||||||||||
2
|
|||||||||||||||
3
|
|||||||||||||||
4
|
|||||||||||||||
5
|
|||||||||||||||
6
|
|||||||||||||||
7
|
|||||||||||||||
8
|
|||||||||||||||
9
|
|||||||||||||||
10
|
|||||||||||||||
11
|
|||||||||||||||
12
|
|||||||||||||||
…
|
|||||||||||||||
*) Diisi dengan “sesuai” atau “tidak sesuai”
**) Diisi dengan “memenuhi
syarat” atau “tidak
memenuhi syarat”
|
....................................
|
||||||||||||||
Panitia
|
|||||||||||||||
.................................
|
|||||||||||||||
Lampiran
10.
Hasil Penilaian Akademik Individual Calon Kepala Sekolah
HASIL
PENILAIAN AKADEMIK
No Test :
………………………………………………………………………………………………….
Nama :
………………………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah :
………………………………………………………………………………………………….
NUPTK :
………………………………………………………………………………………………….
Berilah tanda
cek ( √ ) dalam kotak yang tersedia :
Kurang memuaskan Memuaskan Sangat
memuaskan
 |
 |
|
1. 
Penilaian Kinerja
Penilaian Kinerja
2. 
Rekomendasi dari Kepala S/M
Rekomendasi dari Kepala S/M
3. 
Rekomendasi dari Pengawas
S/M
Rekomendasi dari Pengawas
S/M
4. Makalah Kepemimpinan
Makalah Kepemimpinan
5. Penilaian
Potensi Kepemimpinan
Berdasarkan hasil penilaian
di atas : (berilah tanda √ ) Anda dinilai
memenuhi kriteria dalam seleksi program penyiapan kepala sekolah.
Anda dinilai
belum memenuhi kriteria dalam seleksi program penyiapan kepala sekolah.
Maka anda,
Diundang / tidak diundang *)
untuk mengikuti diklat calon kepala sekolah
……………,…………………..
Penanggung Jawab
LP3CKS
…………………………………
NIP.
……………………………
Keterangan : *)
coret yang tidak perl
Lampiran 11. Format
Rekapitulasi Persyaratan Akademik Kab./Kota
REKAPITULASI
PERSYARATAN AKADEMIK KAB./KOTA .................
(Diisi oleh
Panitia Seleksi)
No
|
NO. TEST
|
Nama
|
Asal Sekolah/
Madrasah
|
NIP
|
Penilaian Kinerja
|
Rekomendasi Kepala
Sekolah/Madrasah
|
Rekomendasi Pengawas
Sekolah/Madrasah
|
Makalah Kepemimpinan
|
PPK
|
Nilai Akhir
|
||||
1
|
||||||||||||||
2
|
||||||||||||||
3
|
||||||||||||||
4
|
||||||||||||||
5
|
||||||||||||||
6
|
||||||||||||||
7
|
||||||||||||||
8
|
||||||||||||||
9
|
||||||||||||||
10
|
||||||||||||||
11
|
||||||||||||||
12
|
||||||||||||||
13
|
||||||||||||||
14
|
||||||||||||||
15
|
||||||||||||||
...
|
||||||||||||||
Kepala LP3CKS,
|
||||||||||||||
...............................................
|
||||||||||||||
NIP. ...........................................
|
||||||||||||||
0 Komentar